מרכזים קהילתיים מרכז צפון נתניה

טופס הרשמה חובה לחוג

שם המשתתף

שם משפחה

כיתה

תעודת זהות:

חובה למלא 9 ספרות

e-mail:

הצהרת בריאות

אני מצהיר/ה כי

לא ידוע על מגבלות בריאותיות המונעות ממני/ מבני/בתי להשתתף בפעילות המרכז הקהילתי
יש לי/ לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות

תיאור המגבלה

מצורף אישור רופא שניתן על ידי

לתקופה של

שם, כתובת ומספר טלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית

אני מתחייב/ת בזאת לעדכן על כל שינוי שעשוי לחול במצבו/ה של בני/בתי

מתחייב
לא מתחיייב

אישור צילום

אני מצהיר כי ידוע לי כי הפעילות תצולם והצילומים יועלו לרשתות החברתיות ו/או ישמשו לפרסומי המרכז הקהילתי אני מאשר/ת שימוש בצילומים של בני/ בתי למטרות המפורטות לעיל

שם החותם ושם משפחה

חתימה:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"